Hur mycket fett bör man äta...?

"Mindre fett ökar inte hälsan."
"Mindre mättat fett ökar inte hälsan."

Nedan diskuteras några moderna studier vars innehåll inte fått inflytande på kostrekommendationerna.

"The Malmö Diet and Cancer Study."

Mellan 1991 och 1996 genomfördes en studie av 28 098 medelålders personer i Malmö [1]. De bestod av 17 035 kvinnor med genomsnittsålder 57.5 år vid inträdet i studien, och 11 063 män med genomsnittsålder 59.3 år.

Andelen fett. Studien undersökte bland annat hur andelen fett i kosten påverkade risken för hjärtkärlsjukdom. Figuren nedan visar relativ risk (95% konfidensintervall) för kardiovaskulära sjukdomsfall i förhållande till andelen fett i kosten.

Indelningen är gjord i kvartiler (fjärdeldelar) efter fettintaget. Av kvinnorna åt den första kvartilen 30.8% av det totala energiintaget som fett, den andra kvartilen 36.5% osv.

Enligt förutsättningarna för kostrekommendationerna borde risken för hjärtkärlsjukdomar ökat då andelen fett i kosten ökade. Detta kunde inte visas i studien. Snarare anas en trend mot en minskning av antalet fall i hjärtkärlsjukdomar, i synnerhet för kvinnor.

Figur. Lägre andel fett i kosten ger inte lägre relativ risk för hjärtkärlsjukdom [2].
N är andelen personer i gruppen, n är antalet sjukdomsfall, %fat är andelen fett
i kosten, %dev är avvikelsen från rekommenderat dagligt fettintag.
I Sverige rekommenderas att högst 30% av energin bör komma från fett.

Andelen mättat fett. Studien undersökte vidare hur andelen mättat fett påverkade risken för hjärtkärlsjukdom. Figuren nedan visar relativ risk (95% konfidensintervall) för kardiovaskulära sjukdomsfall i förhållande till andelen mättat fett i kosten.

Av kvinnorna åt den första kvartilen 12.2% av energin som mättat fett, den andra kvartilen 15.2% osv.

Studien konstaderade att den grupp som åt 17.5% av energin i form av mättat fett, hade endast 73% risk för kardiovaskulära sjukdomsfall jämfört med den grupp som åt rekommenderade 10%.

Riskminskningen för dem som åt 17.5% av kalorierna i form av mättat fett (75% mer än rekommenderat) var alltså 37%!

Figur. Mer mättat fett i kosten minskar risken för hjärtkärlsjukdom för kvinnor [2].
N är andelen personer i gruppen, n är antalet sjukdomsfall, %sat.fat är andelen mättat
fett i kosten, %dev är avvikelsen från rekommenderat dagligt intag av mättat fett.
I Sverige rekommenderas att högst 10% av energin bör komma från mättat fett.

Cancer. Det kan noteras att studien indikerade en ökad cancerrisk för kvinnor, för den kvartil som åt 46.1% av energin som fett.

Figur. Indikation på ökad risk för cancer för kvinnor som åt 46.1% fett [1].

"Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial."

Ingen signifikant riskreduktion... I början av 2006 presenterades resultat från en amerikansk studie som pågått i 8.1 år och omfattat 48.835 kvinnor i åldrarna 50-79 år [3]. I försöksgruppen med 19.541 kvinnor hade intaget av fett minskats med 8.2% och intaget av mättat fett med 2.9% jämfört med kontrollgruppen med 29.294 kvinnor.

Totalt intag av fett var för försöksgruppen 28.8% och för jämförelsegruppen 37%. Rekommendationen är mindre än 30%. Totalt intag av mättat fett var för försöksgruppen 9.5% och för jämförelsegruppen 12.4. Rekommendationen är mindre än 10%. I dessa avseenden hade alltså försöksgruppen väl uppnått målen för kostrekommendationerna, medan jämförelsegruppen inte hade det.

Artiklarna andades besvikelse. Inga signifikanta hälsoresultat för koronär hjärtsjukdom (CHD), stroke eller kardiovaskulär sjukdom (CVD) kunde noteras och riskfaktorerna minskade endast blygsamt.

Figur. WHI. Inga signifikanta resultat för CHD, stroke eller CVD. [3].

Resultaten presenterades dels för gruppen 'Alla deltagare' och dels för gruppen 'Deltagare utan historia av CVD' (kardiovaskulär sjukdom).

Figur. WHI. Resultaten för 'Alla deltagare' och 'Deltagare utan historia av CVD' [3).

Emellertid, efter en blick på resultaten ser man att för t.ex. 'Major CHD' är den relativa risken (Hazard Ratio, HR) för deltagare som ätit fettsnål kost 0.93 om de är 'utan historia av CVD', men 0.98 för 'alla deltagare'.

Detta innebär att deltagare 'med historia av CVD' som ätit fettsnål kost, måste ha bidragit med en kraftig ökning av risken för CHD!

Riskerna forskarna valde att inte presentera... Då antalet deltagare i de två grupperna är kända, kan man under grova antaganden räkna baklänges på resultaten. Antalet deltagare i försöksgruppen 'med historia av CVD' är 19.541-18.633, alltså 908. I jämförelsegruppen är de 29.294-27925, allså 1.369. Osv.

Räknar man vidare får man följande tabell:

Participants With History of CVD. No. (annualized risk, %)

	Intervention (n=908)		Comparison (n=1.369)		Hazard ratio
Mean follow up time	90.7 months		91.0 months
Major CHD	107	(1.64)	130	(1.31)	1.26
Nonfatal MI	82	(1.24)	90	(0.89)	1.39
CHD Death	34	(0.50)	49	(0.48)	1.05
CABG/PCI	148	(2.32)	178	(1.82)	1.27
Composite CHD	194	(3.13)	257	(2.70)	1.16
Stroke	50	(0.75)	78	(0.77)	0.97
Fatal	9	(0.13)	13	(0.13)	1.05
Nonfatal	41	(0.61)	65	(0.64)	0.95
Stroke class Ischemic	28	(0.41)	49	(0.48)	0.86
Hemorrhagic	5	(0.07)	7	(0.07)	1.08
Total cardiovascular disease	225	(3.70)	311	(3.34)	1.11

Längst upp anges antalet deltagare i varje grupp, 908 resp 1.369. 'Intervention' är försöksgruppen, som ätit mer i enlighet med kostrekommendationerna ("fettsnål" kost). 'Comparison' är jämförelsegruppen som ätit som innan studien. Resp grupp har bidragit till statistiken med 90.7 resp 91 månader.

'Major CHD' betyder omfattande hjärtkärlsjukdom. 107 fall inträffade i försöksgruppen och 130 i jämförelsegruppen. Den årliga risken (i %) för major CHD var 1.64% resp 1.31%.

Risken att drabbas av major CHD var alltså högreför gruppen som ätit mer enligt kostråden än för gruppen som ätit som vanligt. Förhållandet mellan riskerna beräknas som en Hazard ratio, 1.64/1.31, alltså 1.26.

Risken att drabbas av major CHD var alltså 26% högre om man ätit mer enligt kostråden!

Högra kolumnen visar Hazard rate för olika kardiovaskulära sjukdomar. En deltagare har kunnat ha flera sjukdomsfall, då antalet sjukdomsfall ibland är större än gruppen. Det är förvånande att risken för så många sjukdomar är högre för försöksgruppen än för jämförelsegruppen (Hazard ratio > 1).

Dimridåer...? Artikeln som presenterar risker för kardiovaskulära sjukdomar i Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial har 47 författare [3].

De väljer att vända på frågan, och noterar att insjuknandet i 'major CHD' i jämförelsegruppen var 30% lägre än projekterats vid studiens utformande.

Figur. Riskerna inte större med fettsnål kost,
utan oväntat få insjuknade i jämförelsegruppen [3).

Även en ledarartikel i Journal of Americal Medical Association [4] noterar att för kvinnor med CVD ledde den rekommenderade kostförändringen till en ökning i CVD. Detta kunde ha berott på ren slump eftersom ett stort antal statistiska test genomförts. En fördjupad genomgång av dessa data borde genomföras och publiceras innan man drar några slutsatser.

Figur. Ökat insjuknande kan bero på ren slump,
men data bör analyseras ytterligare [4).

"Mozaffarian 2004. Kvinnor med ateroskleros."

Mozaffarian och medarbetare 2004 intresserade sig för hur dieten påverkade tillväxten av ateroskleros (åderförfettning) i hjärtats kranskärl hos kvinnor efter övergångsåldern [5]. Det finns en debatt om huruvida kvinnor reagerar på samma sätt som män på olika dieter, och de flesta studier har historiskt gjorts på män.

Mozaffarian studerade 235 kvinnor med fastställd koronär hjärtsjukdom, och jämförde dieter innehållande olika mängder mättat fett, enkelomättat fett och kolhydrat.

Resultatet visade att det hos kvinnor som åt relativt lite fett (ca 25 %) var mättat fett som ledde till minst tillväxt av ateroskleros i kranskärlen. Kolhydrat ledde till störst tillväxt.

Olika delar av samma verklighet? Det är intressant att notera att en gemensam bild tonar fram ur Malmöstudien [1], Women's Health Initiative [3] och Mozaffarians studie av kvinnor med ateroskleros [5].

I samtliga tre studier ingår kvinnor efter menopausen.

Samtliga studier är relativt stora, 17.035, 48.835 samt 235 kvinnor.

Samtliga har studerat själva sjukligheten och inte surrogatmått som kolesterolhalt, blodtryck etc.

Samtliga studier pekar på att fett minskar riskerna för kardiovaskulär sjuklighet eller tillväxten av ateroskleros i kranskärlen.

I samtliga studier tycks mättat fett endast ge positiva effekter.
/jh

Referenser.

1. Leosdottir M, Nilsson P, Nilsson JÅ, Månsson H, Berglund G. Dietary fat intake and early mortality patterns. Data from The Malmö Diet and Cancer Study. J Internal Medicine. 2005; 258: 153-165. PMID: 16018792.

2. Leosdottir M, Nilsson P, Nilsson JÅ, Månsson H, Berglund G. Do individuals who follow dietary guidelines on total energy and fat intake have lower cardiovascular event risk? Poster. European Society of Cardiology Congress. Munich 2004.

3. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, Manson JE, Stefanick ML, Wassertheil-Smoller S, Kuller LH, LaCroix AZ, Langer RD, Lasser NL, Lewis CE, Limacher MC, Margolis KL, Mysiw WJ, Ockene JK, Parker LM, Perri MG, Phillips L, Prentice RL, Robbins J, Rossouw JE, Sarto GE, Schatz IJ, Snetselaar LG, Stevens VJ, Tinker LF, Trevisan M, Vitolins MZ, Anderson GL, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black HR, Brunner RL, Brzyski RG, Caan B, Chlebowski RT, Gass M, Granek I, Greenland P, Hays J, Heber D, Heiss G, Hendrix SL, Hubbell FA, Johnson KC, Kotchen JM. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA. 2006 Feb 8; 295(6):655-66. PMID: 16467234.

4. Anderson CA, Appel LJ. Dietary modification and CVD prevention: a matter of fat. JAMA. 2006 Feb 8; 295(6): 693-5. PMID: 16467240.

5. Mozaffarian D, Rimm EB, Herrington DM. Dietary fats, carbohydrate, and progression of coronary atherosclerosis in postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2004; 80(5): 1175-84. PMID: 15531663.

2006-03-03