Dietary Goals for the United States 1977.

"Efter kriget misstänktes fett ge hjärtsjukdom."
"Politiker föreslog att mindre fett skulle ge mindre fetma."
"Media blandade ihop detta -- rådet blev: Ät mindre fett, lev längre."


Nedan diskuteras bakgrunden till dagens näringsrekommendationer, först formulerade i USA. Innehållet är hämtat från vetenskapsjournalisten Gary Taubes artikel ’The Soft Science of Dietary Fat’ i tidskriften Science från 2001 [1].

Fetträdslans historia.

Hjärtkärlsjukdomar.   I början av 1900-talet handlade näringsfrågorna om undernäring snarare än överintag. Efter andra världskriget ökade emellertid dödligheten i hjärtinfarkt i USA på ett oroväckande sätt. ”Medelålders män, till synes helt friska, föll plötsligt ner döda”, noterade den amerikanske biokemisten Ancel Keys.

Han påpekade bland de första att fettet i kosten kunde vara orsaken, och föreslog 1952 att amerikanerna skulle minska sitt fettintag till mindre än 30%. Han noterade dock belägg för att dieten framkallade ateroskleros saknades, och inte kunde tas fram den närmaste tiden.

Kolesterol.   I den berömda Seven Countries-studien noterade Keys och medarbetare att mängden fett i kosten tycktes vara den tydligaste skillnaden mellan länder som Japan och Kreta där hjärtkärlsjukdomar var ovanliga, och Finland där de var mycket vanliga. Framinghamstudien som kartlade invånarna i en liten stad i USA lyckades 1961 koppla kolesterol till hjärtkärlsjukdomar.

Keys blev berömd, och American Heart Association, AHA, förespråkade på hans inrådan en fettsnål diet för män med höga kolesterolnivåer. Keys var dessutom en av de första amerikaner som själv lade sig till med denna typ av diet, skrev tidskriften TIME. Han och hans fru åt inte rent kött (stekar, kotletter, biffar och liknande) mer än tre gånger i veckan.

Trots viss forskning kunde läget 1969 sammanfattas i en enda mening i av National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI: "Det är inte klarlagt huruvida förändringar i dieten har någon som helst effekt på koronär hjärtsjukdom.".

Studier behövs.   Ordföranden i den panel som utredde frågan var E.H. Ahrens från Rockefeller University i New York. Medan förespråkarna för fettsnåla dieter inriktade sig mest på fettets och kolesterolets effekt på hjärtsjukdomar, var Ahrens och medarbetare engagerade i frågan om ett minskat intag av fett kunde försämra andra kroppsfunktioner.

Hjärnan består av 70% fett som främst är till för att isolera nervcellerna. Cellmembranen i kroppen utgörs till största delen av fett. Ett ändrat fettintag kunde i värsta fall ändra cellmembranens egenskaper och störa transporten av glukos, signalproteiner, hormoner samt skydd mot bakterier, virus, tumörframkallande ämnen och liknande.

Huruvida de möjliga fördelarna med en fettsnål diet kunde överstiga de möjliga nackdelarna kunde förstås avgöras med en vetenskaplig studie genom att man undersökte om en fettsnål kost verkligen förlängde livet, men en sådan studie skulle isåfall bli enorm. Kolesterolhalten i blodet har i verkliga livet mycket liten betydelse för de flesta, så tiotusentals försökspersoner måste i så fall byta till en fettsnål kost och jämföras med ungefär lika många som ätit vanlig kost. Alla dessa människor måste följas i åratal, tills tillräckligt många dödsfall inträffat för att man ska få statistiskt giltiga resultat. Ahrens trodde inte att en så stor och dyr studie skulle vara möjlig att genomföra.

Amerikanska hälsovårdsmyndigheten (National Institutes of Health, NIH) bedömde 1971 att en sådan studie skulle kosta ungefär en miljard dollar. Detta var man inte villig att spendera. Istället föreslog man ett antal mindre studier av vilka två skulle kosta 255 miljoner dollar. Men av större vikt var att dessa skulle ta ca tio år att genomföra. Varken allmänheten, media eller amerikanska kongressen var villiga att vänta så länge.


USAs kostråd 1977.

Antifettkrafter och politik.   Samtidigt med ett uppblommande intresse för alternativmedicin i USA utvecklades en ”alternativ” antifett-rörelse under 1960-talet. Den närdes av en misstro mot etablissemanget — i detta fall både det medicinska etablissemanget och livsmedelsindustrin — och av en motreaktion mot masskonsumtion. Misstron var uttalad vare sig det rörde sig om bensinslukande bilar eller det klassiska amerikanska köket med bacon, ägg och marmorerade stekar.

Och medan vetenskapen tvistade om fettet och hälsan löstes dödläget. Inte av nya forskningsresultat, utan av politiker. Det var senator George McGoverns och några av hans anställda som i en kommitté nästan helt på egen hand ändrade näringsrekommendationen i landet, och vände alla antaganden om fett till dogmer.

McGovern's kommitte grundades 1968 med uppgift att få bukt med undernäringen i USA, och instiftade ett antal politiska stödprogram. Men när programmen började göra verkan i mitten av 1970-talet, upplöstes inte kommitten. Istället förordade två av kommittens jurister, Marshall Matz och Alan Stone, att kommitten även skulle ta sig an "övernäringen", dvs amerikanernas frossande i mat. "Det var ett ganska slumpartat infall", sade Matz. ”Vi var helt aningslösa, ett gäng unga entusiaster som liksom bara tänkte, ’fanken, vi borde säga nåt om det här innan vi slår igen butiken.’ ". ["We really were totally naïve, a bunch of kids, who just thought, 'Hell, we should say something on this subject before we go out of business.' ".]

Och McGovern och hans kolleger i senaten, medelålders män som började oroa sig för ökande midjemått och sviktande hälsa, skrev på. McGovern och hans fru hade tidigare anslutit sig till kostguruns Dr Nathan Pritikin lågfettsdiet och motionsprogram. McGovern avslutade programmet tidigt, men Pritikin påverkade länge hans sätt att tänka.

Kostråden.   McGovern och hans kommitte lyssnade till två dagars framläggning om kost och hälsa i juli 1976. Sedan fick den lokale författaren och journalisten Nick Mottern i uppgift att sammanställa och skriva den första upplagan av USAs kostråd, "Dietary Goals for the United States".

Mottern, som saknade vetenskaplig bakgrund och inte hade någon erfarenhet av att skriva om vetenskap, näring eller hälsa, tänkte sig att hans kostråd skulle starta en revolution inom kost och jordbruk i landet. Han undvek vetenskapliga och medicinska kontroverser genom att nästan uteslutande använda näringsforskaren Mark Hegsted från Harvard School of Public Health som sakkunnig. Hegsted hade studerat fett och kolesterol under tidigt 1960-tal och trodde ovillkorligt på fördelarna med att minska fettintaget, även om han senare sa att han var medveten om att detta var en extrem åsikt.

Med Hegsted som ledstjärna började Mottern betrakta fettet som näringens motsvarighet till cigaretter, och livsmedelsindustrin som besläktad med tobaksindustrin med lika stor iver att dölja forskningsresultat i sin jakt på profit. För Mottern var vetenskapsmän som uttalade sig mot fett vetenskapsmän som var villiga att ge sig på industrin. "Det krävde ryggrad", sade Mottern, "att prata om detta med tanke på de ekonomiska intressen som stod på spel".

Motterns rapport rekommenderade amerikaner att minska fettintaget till 30% av energin, och intaget av mättat fett till 10%. Allt i enlighet med AHAs rekommendatiner för män med hög risk för hjärtkärlsjukdom. Rapporten erkände att det fanns en kontrovers, men insisterade på att amerikanerna inte hade nåt att förlora på att följa råden. "Frågan är inte varför vi ska ändra våra kostvanor, utan varför inte?" skrev Hegsted i inledningen. "Inga kända risker, men många viktiga fördelar att uppnå."

Kontroverser.   Detta var en optimistisk men fortfarande diskutabel ståndpunkt. När kostråden släpptes i januari 1977, "brakade helvetet löst" påminde sig Hegsted. "Praktiskt taget ingen stödde McGoverns rekommendationer." McGovern svarade med tre uppföljande seminarier, som tydligt förebådade de kontroverser som skulle komma.

Bland dem som hade invändningar var Robert Levy i ledningen för NHLBI. Han förklarade att ingen visste om ett minskat fettintag och minskade kolesterolhalter faktiskt ledde till färre hjärtinfarkter, och det var precis just därför som NHLBI hade fått 300 miljoner dollar för att studera frågan.

Levys position var bekymmersam, mindes han. "De goda herrarna i senaten gick först ut med riktlinjerna, och därefter blev vi inkallade för att avge goda råd." Han fick stöd av många framträdande vetenskapsmän, bl.a. Ahrens, som vittnade om att ett råd till alla amerikaner att äta mindre fett baserat på så svaga belägg var som att genomdriva en experiment med hela USAs befolkning som försökskaniner. Även amerikanska läkarförbundet (American Medical Association, AMA), kommenterade att riktlinjerna kunde ge potentiellt skadliga bieffekter.

Samtidigt med vetenskapsmännens utlåtande kom kraftiga protester från mejeri-, ägg- och köttindustrin av uppenbara orsaker. I detta läge urholkade dock den gemensamma ståndpunkten hos vetenskap och industri den vetenskapliga trovärdigheten — de vetenskapsmän som motsatte sig kommittens riktlinjer var antingen (enligt Hegsted) hopplöst efterblivna, eller (enligt Mottern) industrins profeter.

Trots att kommitten publicerade en omarbetad version av kostrekommendationerna senare under året förblev budskapet oförändrat. Som en eftergift mot industrin diskuterades en lindring av rådet att äta mindre kött. Mottern sade att han ansåg detta vara en björntjänst mot den amerikanska allmänheten, vägrade revidera texten och slutade därefter sitt arbete i kommitten. Mottern blev under arbetet med kostråden vegetarian och ägnade sig därefter åt livsmedelshandel i New York.


Näringsrekommendationerna blir policy.

Näringsrekommendationerna skulle här kunnat ha dött en tyst död 1977 när McGoverns kommitte upplöstes, om det inte hade varit för att två federala organ hade känt sig manade att reagera på dem. Trots att de intog motsatta ståndpunkter var det ett av budskapen som — med medias hjälp — letade sig in i amerikanernas medvetande.

Jordbruksdepartementets kostråd.   Först ut var amerikanska jordbruksdepartementet (US Department of Agriculture, USDA) där konsumentombudsmannen Carol Tucker Foreman nyligen hade fått en tjänst. Foreman upplevde ett mycket tungt åliggande Jordbruksdepartementet att omvandla McGoverns rekommendationer till officiell policy. Liksom Mottern, var hon inte särskilt störd över att kostråden var vetenskapligt kontroversiella. "Säg vad ni vet, och säg också att detta inte är det slutgiltiga svaret", brukade hon säga till vetenskapsmännen. "Jag måste ge mina barn mat tre gånger om dan, och jag vill ha er bästa bild av forskningen i nuläget".

Eftersom vetenskapsområdet var omstritt berodde förstås den "bästa bilden av forskningen" på vem av forskarna man frågade. Styrelsen för kost- och näringsfrågor vid Nationella vetenskapsakademin (National Academy of Sciences, NAS) som bestämde de rekommenderade dagliga ransonerna borde varit det naturliga valet. NAS president Philip Handler, expert på metabolism, uttryckte dock till Foreman att han ansåg Motterns kostrekommendationer vara rent nonsens. Foreman vände sig då till McGoverns grupp för att få råd. De rekommenderade henne att anlita Hegsted, vilket hon också gjorde.

Hegsted i sin tur stödde sig på en rapport över vetenskapsläget som publicerats av en expertkommitte från American Society for Clinical Nutrition, en kommitte som dock hade mycket spridda åsikter. "De var inte ens i närheten av nåt som liknade enighet", sade Hegsted, "men de flesta av dem stödde väl nånting i stil med McGoverns kommitterapport". Det resulterande dokumentet blev den första utgåvan av "Using the Dietary Guidelines for Americans."

Trots att rapporten var öppen med att den var kontroversiell och betonade att en enda näringsrekommendation möjligen inte passade alla i en befolkning med så stor mångfald, så var råden att undvika fett, och mättade fetter, väsentligen identisk med McGoverns kostrekommendationer.

Vetenskapsakademins kostråd.   Tre månader senare var det Nationella vetenskapsakademins Styrelse för Kost- och näringsfrågor som gav ut sina egna rekommendationer: "Toward Healthful Diets." Styrelsen, som bestod av ett dussin näringsexperter, drog slutsatsen att det enda tillförlitliga rådet till stöd för amerikanarnas hälsa var att hålla ett öga på vikten. Allt annat, inklusive fetthalten i kosten, var av frågor av underordnad betydelse.

Detta råd sågs emellertid inte med blida ögon, åtminstone inte av media. De första kommenterade — "ganska misstroget", sade Handler — att Nationella vetenskapsakademins kostråd skapade en konflikt med Jordbruksdepartementets och McGoverns kostråd, och detta uppfattades som ansvarslöst. Senare kommentarer insinuerade (med Jane Brodys ord, som skrev artikeln för New York Times) att styrelsemedlemmarna alla satt i knäet på den industri som drabbades.

För att vara exakt så var det ordföranden och en av medlemmarna som hade konsultuppdrag åt livsmedelsindustrin, medan finansieringen av styrelsen som sådan kom från industridonationer. Tipsen till pressen om dessa bindningar till industrin läcktes från Jordbruksdepartementet.

Hegsted försvarade senare vetenskapsakademins styrelse, vilket han dock inte gjorde först, och kallade konflikten "en helsickes frågeställning". "Alla klagade på att industrin inte gjorde nåt kring livsmedel, men alla som var inblandade frystes ut därför att deras förhållningssätt antogs vara påverkade av industrin." (Hegsted gick 1981 tillbaka till Harvard och hans forskning finansierades av Frito-Lay [företag som tillverkar chips, snacks, kakor mm].)

Pressen hade blandade känslor och hävdade att bindingarna hade solkat akademins rykte om "hänsynsfull och försiktig vetenskaplig rådgivning" (Washington Post) och att styrelsens "objektivitet och skicklighet gick att ifrågasätta" (New York Times). Hursomhelst, vetenskapsakademins styrelse hade blivit offentligt misskrediterad.

Hegsteds Dietary Guidelines for Americans blev den officiella amerikanska policyn vad gäller kostens innehåll av fett:

Ät mindre fett. Lev längre.


Att skapa konsensus.

Studierna.   När nu politikerna, media och allmänheten var överens om en policy för fettinnnehållet i kosten, var det bara vetenskapen som behövde komma ifatt.

Under 1970-talet, när NIH valde bort den studie för en miljard dollar som skulle ha kunnat ge ett definitivt svar och istället valde ett halvdussin mindre studier för en tredjedel av kostnanden, hoppades alla att resultaten skulle ge tillräckligt god grund för slutsatsen att lågfettsdieter förlängde livet.

Resultaten publicerades mellan 1980 och 1984. Fyra av dessa studier — som jämförde förekomsten av hjärtkärlsjukdom mellan Honolulu, Puerto Rico, Chicago och Framingham — gav inga belägg för att män som åt mindre fett levde längre eller fick färre hjärtinfarkter.

En femte studie, The Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), kostade 115 miljoner dollar och försökte förstärka dietens blygsamma påverkan på hälsan genom att övertala försöktpersonerna att undvika fett medan de samtidigt slutade röka och tog medicin för högt blodtryck. Studien indikerade, om något, att minskat fettintag minskade livslängden.

I varje undersökning, drog forskarna emellertid slutsatsen att orsaken till de negativa resultaten berodde på metodologiska missar. De drog aldrig slutsatsen, åtminstone inte offentligt, att resultaten berodde på att det onda fettet inte var fullt så ont som man trott.

Länken mellan kolesterol och hjärtinfarkt.   Den sjätte studien var Lipid Research Clinics (LRC) Coronary Primary Prevention Trial som kostade 140 miljoner dollar. Den leddes av en administratör på NHLBI vid namn Basil Rifkind, och biokemisten Daniel Steinberg från University of California, San Diego.

LRC-studen var en läkemedelsstudie och inte en koststudie, men NHLBI ansåg att resultaten kunde förebåda slutet på debatten om fettet i kosten. I januari 1984 rapporterade LRCs forskare att ett preparat som kallades cholestyramine och minskade kolesterolhalten hos män med abnormt höga kolesterolhalter samtidigt gav en blygsam minskning av hjärtsjukdomar. Sannolikheten av att få en hjärtinfarkt under den mer än sju år långa studien minskade från 8.6% i placebogruppen till 7.0% i experimentgruppen. Risken att dö i hjärtinfarkt sjönk från 2.0% till 1.6%.

Forskarna drog då slutsatsen, utan att ha nyttjat kostdatan, att nyttan av cholestyramine även omfattade dieten. Trots att studien endast omfattade medelålders män med kolesterolnivåer högre än vad 95% av befolkningen hade, drog forskarna slutsatsen att nyttan "kunde och borde omfatta även andra åldersgrupper och kvinnor och ... andra mer blygsamt förhöjda kolesterolnivåer."

Men varför hårddrogs resultaten till att omfatta dessa slutsater?

Rifkind berättade att hans logik var enkel: I 20 år hade han och hans kolleger argumenterat för att sänkta kolesterolnivåer kunde förebygga hjärtinfarkt, och de hade gjort av med enorma summor för att bevisa det. De hade nåtts av insikten att de faktiskt aldrig skulle kunna komma att visa att fettsnåla dieter förlängde livet — detta skulle bli för dyrt.

Nu hade de åtminstone kunnat slå fast en viktig länk i kedjan — från en sänkning av kolesterolet till ökad hjärtkärlhälsa. Med denna länk kunde de ta "hoppets språng" ["leap of faith"] från de kolesterolsänkande läkemedlen och hälsan till dieten och hälsan. Efter alla ansträngingar var de ivriga — för att nu inte säga pressade av kongressen — att formulera användbara riktlinjer. "Man kommer till en punkt då konsekvenserna kan bli lika stora även om man inte fattar något beslut", sade Rifkind. "Om man bara tillåter att amerikanarna fortsätta äta 40% av kalorierna från fett, så kommer även detta att resultera i något."

Media gick vilse.   Medan tryckpressarna rasslade fram LRCs resultat, lanserade NHLBI något som Levy kallade en "massiv folkhälsokampanj".

Media var tillmötsgående men gick helt vilse. TIME, t.ex., kommenterade LRCs resultat under rubriken "Tyvärr, det är sant. Kolesterol dödar faktiskt." Artikeln om en läkemedelsstudie började: "Ingen standardmjölk. Inget smör. Inget fett kött...". TIME följde upp tre månader senare med en översiktsartikel: "Och kolesterol och nu de dåliga nyheterna. ...". Omslagsfotot var ett bistert ansikte: en frukosttallrik med två stekta ägg som ögon och en baconskiva som mun. Rifkind citerades då han sa att resultatet "starkt tydde på att ju mer man sänkte kolesterol och fett i sin diet, desto mer minskade risken för hjärtsjukdom", ett påstående som det fortfarande saknas vetenskapligt stöd för.

Konsensuskonferensen 1984.   I december 1984 avslutade NIH effektivt debatten med en Konsensuskonferens. Tanken med en sån konferens är att en expertpanel, helst opåverkad, lyssnar till två dagars framställningar och utifrån detta kommer fram till en slutsats som alla är överens om. I detta fall var Rifkind ordförande i planeringskommitten, vilken valde LRCs andrsforskare Steinberg att leda expertpanelen. De 20 talarna omfattade en handful skeptiker, däribland Ahrens och kardiolog Michael Oliver från Imperial College i London, som argumenterade för att det var ovetenskapligt att jämställa effekterna av ett läkemedel med effekerna av en diet.

Emellertid var medlemmarna Steinbergs panel, som Oliver senare beklagade i The Lancet, utvalda så att de endast bestod av experter vilka kunde förutsägas hävda att alla nivåer av blodkolesterol i USA var för höga och borde sänkas. Och, naturligtvis, detta var också exakt vad som hävdades.

Konferensrapporten, författad av Steinberg och hans panel, avslöjade förvisso inte minsta brist på disharmoni. Det fanns "ingen tvekan", fastslog den, att fettsnåla dieter "kommer att erbjuda ett signifikant skydd mot koronär hjärtsjukdom" för alla amerikaner över två års ålder.

Konsensuskonferensen gav formellt intrycket av enighet där ingen sådan existerade. Trots allt, som Steinberg själv uttryckte det till tidskriften Science, "om det hade funnits en sann konsensus hade man inte behövt nån konsensuskonferens".


Enkelt samband bekvämare än komplicerad frågeställning.

"Önskevetenskap?"   För en utomstående observatör är det en stor utmaning att få rätsida på en så pass långdragen vetenskaplig kontrovers. Huvuduppgiften är att ta reda på om skeptikerna helt enkelt är på fel sida om det nya paradigmet, eller om skepticismen är berättigad. Med andra ord, är vetenskapen i fråga baserad på sunt vetenskapligt tänkande och entydiga data, eller är är det vad sir Francis Bacon (1561-1626) skulle ha kallat önskevetenskap ["wishful science"], baserat på inbillningar, åsikter eller förtigande av utmanande eller motsägande resultat?

Bacon föreslog en metod för att skilja de två åt: Man låter Tiden ge svaret. Bra vetenskap har sin rot i verkligheten, den växer och utvecklas och beläggen ger mindre och mindre utrymme för tvivel. Önskevetenskap blommar upp strax efter den formulerats av sina upphovsmän, sedan går det utför.

Så här var det t.ex. med idén att fett i kosten orsakar cancer, vilket var en del av oron för fett i slutet av 1970. Man hade föreställningen att det fanns ett starkt sådant samband, och NAS skrev 1982 i en rapport att de som inte trodde på ett samband mellan fett och cancer kunde jämföras med dem som förr inte trodde på ett samband mellan rökning och lungcancer. Femton år och hundratals miljoner dollar senare slog en tjock expertrapport från World Cancer Research Fund och American Institute for Cancer Research fast att de inte hittat någon övertygande, eller ens rimlig, anledning att tro att fett i kosten orsakade cancer. Tiden avgav sitt svar.

Fettsnål diet -- Tiden har givit svaret.   Med idén att en fettsnål diet är vägen bort från övervikt har det också gått utför. Den sista utvägen för rekommendationerna att minska fettintaget var baserad på energibalansen: Fett har nio kalorier per gram, medan kolhydrat och protein har fyra kalorier per gram, så genom att utesluta fett ur dieten skulle kilona rasa.

Detta har betraktats nästan som en religiös sanning, säger Walter Willett vid Harvard. En avsevärd mängd data antyder något helt annat. Resultaten från välkontrollerade kliniska studier stämmer överens: Människor som äter fettsnål diet går ner en några kilo i början, som de skulle göra på vilket diet som helst, men sedan brukar vikten gå tillbaka. Efter ett eller två år, är nästan inget av viktminskningen kvar.

Ta t.ex. de 50 000 kvinnorna som engagerats i den pågående studien Women's Health Initiative (WHI) för hundra miljoner dollar. Hälften av dessa kvinnor har utförligt anvisats att äta endast 20% av energin från fett. Efter tre år på denna skräckdiet, säger källor inom WHI, har varje kvinna gått ner i genomsnitt ett kilo. Även här har Tiden avgett sitt svar.

Inget enkelt samband.   Sedan Ancel Keys började förespråka fettsnåla dieter för 50 år sen, har vetenskapen om fett och hälsa utvecklats från ett antagande om ett ganska enkelt samband till en extremt komplicerad problemställning. Kruxet var att få inblandade var beredda att ta i tu med en komplicerad problemställning.

Forskarna föredrog att tro att det var ett enkelt samband, att effekten av ett enda ohälsosamt näringsämne kunde isoleras ur mångfalden och rikedomen i människans kost. Folkhälsobyråkraterna föredrog ett enkelt samband att servera kongressen och allmänheten. Pressen föredrog ett enkelt samband — åtminstone i varje enskild artikel — att ge sina redaktörer och läsare på några tiotals spaltcentimeter.

Det börjar nu stå klart för många att det enkla sambandet aldrig fanns.


Referenser.

1. Taubes G. The Soft Science of Dietary Fat. Science (2001); vol 291, issue 5513: p2536-2545. 30 March 2001.

2005-12-30