Vetenskapliga studier, kost och typ-2-diabetes.

"Dieter som rekommenderats till typ-2-diabetiker försämrar blodsockret."

Frågetecken.

Kostråden för Typ-2-diabetes utformades ursprungligen utifrån de allmänna kostråden under 1980-talet i USA >>> . Dessa kostråd var utformade av politiker, inte av vetenskapsmän.

Tidiga frågetecken kring dietrådens rimlighet dök upp under senare halvan av 1980-talet och framåt [1-5]. Ett antal vetenskapliga studier utvärderade hur kost som rekommenderades till typ-2-diabetiker faktiskt fungerade i kroppen, s.k 'efficacy'-studier. Man fann att de värden som dieten avsåg att förbättra, t.ex. blodsocker, insulinkänslighet, triglycerider och viss kolesterol istället visade sig försämras. Några av studierna presenteras nedan [1,3,4].

Dessa och liknande studier har sällan eller aldrig refererats i kostråd till typ-2-diabetiker. De verkar, i slutet av år 2005, fortfarande inte beaktas i kostråd riktade till diabetiker [6]. Detta trots att dietråden inte tycks ha lett till ökad hälsa, utan tvärtom till ökad ohälsa.

1. Coulston, 40% vs 60% kolhydrat, typ-2-diabetiker.

En studie från 1987 på typ-2-diabetiker jämförde två dieter under 15 dagar [1]. En diet följde American Diabetes Associations rekommendationer, och bestod av 60% kolhydrat, 20% fett och 20 protein. Den andra bestod av 40% kolhydrat, 40% fett och 20 protein.

Den av ADA rekommenderade dieten orsakade högre glukos- och insulinhalter efter måltiden, och större utsöndring av glukos via urinen. Den rekommenderade dieten orsakade högre triglyceridhalter, och lägre halter av HDL.

Författarna menade att innan man utrett säkerheten hos den av American Diabetes Association rekommendade dieten, verkade det förståndigt att undvika den.

Undvik ADAs diet innan den visat sig säker.

Figur. Innan man visat fördelarna på lång sikt, verkar det klokt att undvika en diet med lågt fettinnehåll, högt kolhydratinnehåll och måttligt innehåll av socker för patienter med typ-2-diabetes [1].

2. Fuh. 40% vs 60% kolhydrat; typ-2, högt blodtryck.

År 1990 studerades 11 patienter med högt blodtryck och typ-2-diabetes [3]. De fick under 15 dagar antingen diet med 60% kolhydrat och 20% fett, eller 40% kolhydrat och 40% fett.

Blodglukos- och insulinkoncentrationer blev högre då de fick dieten med 60% kolhydrat. Dessutom ökade koncentrationen av VLDL-kolesterol och triglycerider med 30%.

3. Ida Chen, 40% kolhydrat vs 55% kolhydrat.

En forskargrupp jämförde 1995 hur vissa blodvärden ändrade sig då kosten ändrades från rekommenderade 55% kolhydrat, 30% fett och 15% protein till 40% kolhydrat, 45% fett och 15% protein [4]. Patienterna hade typ-2-diabetes och var 9 till antalet. De följde vardera dieten under 6 veckor.

Resultatet visade att den diet som rekommenderades till diabetiker försämrade de värden den skulle förbättra. Patienterna fick med den till typ-2-diabetiker rekommenderade dieten högre blodglukos efter måltiden, högre insulinhalter, och högre nivå av triglycerider.

Försämrade parametrar efter den rekommenderade kosten.

Figur. Högre blodsocker, högre insulinnivå och högre triglyceridnivå efter kost rekommenderad till typ-2-diabetiker [4].

Vidare visade det sig att andelen triglycerider med mindre storlek ökade efter kost rekommenderad till typ-2-diabetiker. Dessa mindre fettpartiklar anses bidra i större omfattning till t.ex. hjärtkärlsjukdom.

Figur. Andelen triglycerider med mindre storlek ökade efter kost rekommenderad till typ-2-diabetiker [4].

4. Garg, studier av kost rik på kolhydrat resp enkelomättat fett.

En översiktsstudie gjord 1998 jämförde 9 studier av dieter antingen rika på kolhydrat (49-60%) och fattiga på fett (20-32%), eller fattiga på kolhydrat (35-40%) och rika på fett (37-50%, främst enkelomättat) [7]. Varje diet intogs under en tidsperiod av 2-6 veckor.

Studierna visade att vid kost rik på enkelomättat fett förbättrades blodglukos-, lipid- och lipoproteinvärden. VLDL och triacylglycerol minskade, totalkolesterol minskade något, LDL förblev oförändrat, och HDL ökade något.

Trots att vissa dieter innehöll avsevärda andelar fett, fanns inga tecken på att fettrika dieter ledde till viktuppgång.

Lipider och lipoproteiner för bättras vid kost rik på fett.

Figur. Förändring i plasmalipid- och lipoproteinkoncentrationer i typ-2-diabetiker
med en kost rik på enkelomättat fett jämfört med en kost rik på kolhydrat. [7].

5. Gannon, 20% kolhydrat vs 55% kolhydrat.

En forskargrupp gjorde 2004 ett experiment liknande det Chen och medarbetare gjorde 1995. De studerade hur vissa blodvärden ändrade sig då kosten ändrades från rekommenderade 55% kolhydrat, 30% fett och 15% protein till 20% kolhydrat, 50% fett och 30% protein [8]. Försöket utfördes under 5 veckor på patienter med obehandlad typ-2-diabetes.

Patienter som fick den diet som rekommenderades till diabetiker fick sämre värden.

Blodglukosprofilen förändrades inte nämnvärt med den rekommenderade kosten, medan den sjönk avsevärt med lågkolhydratdiet.

Försämrade parametrar efter den rekommenderade kosten.

Figur. Blodglukosprofiler före resp efter 5 veckor med resp diet. Figur A visar den till typ-2-diabetiker rekommenderade dieten med 55% kolhydrat. Figur B visar experimentdieten med 20% kolhydrat. Trianglar visar profilen innan försöket, cirklar visar profilen efter 5 veckor med dieten [8].

Inte heller blodinsulinprofilen förändrades nämnvärt vid den rekommenderade kosten, medan den sjönk avsevärt med lågkolhydratdiet.
Försämrade parametrar efter den rekommenderade kosten.

Figur. Insulinprofiler före resp efter 5 veckor med resp diet. Figur A visar den till typ-2-diabetiker rekommenderade dieten med 55% kolhydrat. Figur B visar experimentdieten med 20% kolhydrat. Trianglar visar profilen innan försöket, cirklar visar profilen efter 5 veckor med dieten [8].

Även profilen av triacylglycerol förblev likartad vid den rekommenderade kosten, medan den sjönk med lågkolhydratdiet.
Försämrade parametrar efter den rekommenderade kosten.

Figur. Profiler av triacylglycerol före resp efter 5 veckor med resp diet. Figur A visar den till typ-2-diabetiker rekommenderade dieten med 55% kolhydrat. Figur B visar experimentdieten med 20% kolhydrat. Trianglar visar profilen innan försöket, cirklar visar profilen efter 5 veckor med dieten [8].

Andelen glykosylerat hemoglobin ("långtidsblodsocker") förblev vid samma värde vid den rekommenderade kosten, medan den sjönk med lågkolhydratdieten. Den hade ännu inte slutat sjunka efter 5 veckor, men författarna bedömde att den skulle plana ut mot ca 6.3 - 5.4%.

Figur. Glykosylerat hemoglobin sjönk med lågkolhydratkost [8] ("LoBAG" i figurtexten betyder Low-biologically-available-glucose).

6. Vesti-Nielsen, typ-2-diabetiker, 6 månader.

Samtidigt som Gannons korta studie på blodglukos- insulin- och lipidprofiler, gjordes en svensk studie under 6 månader med liknande sammansättning av kosten.

Vesti-Nielsen och medarbetare 2004 jämförde 16 överviktiga typ-2-diabetiker som fick en kost bestående av 20% kolhydrat, 30% protein och 50% fett med en motvarande grupp på 15 patienter som fick den normalt rekommenderade kosten med 55% kolhydrat, 15% protein och 30% fett [9,10].

Figur. Nyckelvärlden förbättrade med lågkolhydratkost [9].

Resultatet visade att vikt, BMI, HbA1c, Fasteblodsocker, HDL-kolesterol och förhållandet mellan triglycerider och HDL-kolesterol förbättrades under 24 veckor för experimentgruppen.

Resultatet visade vidare att insulindosen (staplar i fig nedan) minskade och fasteblodsockret (linjer i fig nedan) normaliserades mer vid lågkolhydratkost.

Insulin och blodsocker, Karlshamnsstudien.

Figur. Insulindos minskad och fasteblodsocker mer normaliserat vid lågkolhydratkost [9].

Tre patienter hade efter 24 veckor avslutat sin insulinbehandling. Hos resten av de insulinbehandlade kunde dosen reduceras väsentligt, från 60 till 18 enheter per dag, medan insulinbehovet var oförändrat i kontrollgruppen.

Dessutom noterades en större viktreduktion hos gruppen med lågkolhydratkost.

Figur. Viktminskning större för patienter med lågkolhydratkost [9].

Viktförändringen kvarstod ett år senare.

'Efficacy och efficiency'. Beroende på hur medicinska studier är utformade, täcker de olika aspekter av en behandling.
Den aspekt som kallas 'efficacy' (övers: "effektivitet", "ändamålsenlighet", "verkan", "kraft") är ett specifikt framgångsmått som värderar hur en viss åtgärd fungerar i kroppen.
Den aspekt som kallas 'efficiency' (övers: "effektivitet", "prestation", "duglighet", "verkningsgrad") är ett mer allmänt framgångsbegrepp som värderar hur en viss åtgärd fungerar då man ordinerar den till en patient.
Det är lätt att tänka sig en diet som fungerar utmärkt i kroppen -- har hög 'efficacy' -- men som är svår för patienten att följa och därför får låg 'efficiency'.

Det är intressant att notera att ovan finns studier som täcker båda aspekterna. De första fem studierna [1,3,4,7,8] täcker 'efficacy'-aspekter. De visar att de kolhydratrika dieter som rekommenderas till bl.a. typ-2-diabetiker på kort sikt fungerar dåligt i kroppen, i så måtto att de försämrar hälsovariabler de avses förbättra.
Den sista studien [9,10] täcker 'efficiency'-aspekten. Den visar att goda resultat uppnås på längre sikt (6 mån) om man, grovt uttyckt, kan få patienterna att göra tvärtemot de för typ-2-diabetiker rekommenderade kostråden.

" 'Efficacy'-studier av typ-2-diet saknas". Moderna översiktsartiklar [6,11] noterar att studier saknas som visar att rekommenderad diet fungerar i kroppen. 'Efficacy'-studierna ovan är gjorda på några veckors sikt. Endast studier längre än 6 månader tycks ha beaktats i Moore's (Cochrane) översikt från 2004 [11], varav många varit felaktigt utformade eller haft stora avhopp. Det noteras att det förvisso finns relevanta kortare studier, men dessa tycks ha hamnat utom ramen för översiktens innehåll [6].
Vetenskapligt underlag för typ-2-diet saknas.

Figur. Studier saknas, som visar att rekommenderad diet
för typ-2-diabetiker fungerar [11].

/jh

Referenser.

1. Coulston AM, Hollenbeck CB, Swislocki AL, Chen YD, Reaven GM. Deleterious metabolic effects of high-carbohydrate, sucrose-containing diets in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Med 1987; 82: 213-220. PMID: 3544839.

2. Coulston AM, Hollenbeck CB, Swislocki AL, Reaven GM. Persistence of hypertriglyceridemic effect of low-fat high-carbohydrate diets in NIDDM patients. Diabetes Care. 1989; 12(2): 94-101. PMID: 2539286.

3. Fuh MM, Lee MM, Jeng CY, Ma F, Chen YD, Reaven GM. Effect of low fat, high carbohydrate diets in hypertensive patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Hypertension 1990; 3: 527-532. PMID: 2194509.

4. Chen YD, Coulston AM, Zhou MY, Hollenbeck CB, Reaven GM. Why do low-fat high-carbohydrate diets accentuate postprandial lipemia in patients with NIDDM? Diabetes Care 1995; 18: 10-16. PMID: 7698030.

5. Jeppesen J, Schaaf P, Jones C, Zhou MY,Chen YD, Reaven GM. Effects of low-fat, high-carbohydrate diets on risk factors for ischemic heart disease in postmenopausal women. Am J Clin Nutrition 1997; 65: 1027-1033. PMID: 9094889.

6. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlström B, Katsilambros N, Riccardi G, Rivellese AA, Rizkalla S, Slama G, Toeller M, Uusitupa M, Vessby B; Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004 Dec; 14(6): 373-94. PMID: 15853122.

7. Garg A. High-monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1998; 67(suppl): 577S-82S. PMID: 9497173.

8. Gannon MC, Nuttall FQ. Effect of a High-Protein, Low-Carbohydrate Diet on Blood Glucose Control in People With Type 2 Diabetes. Diabetes 2004; 53: 2375-2382. PMID: 15331548.

9. Vesti-Nielsen J. Ett logiskt val vid typ 2 diabetes - protein och fett i stället för kolhydrat? Medikament 2004; (9-10): 20-25.

10. Nielsen JV, Jonsson E, Nilsson AK. Lasting improvement of hyperglycaemia and bodyweight: low-carbohydrate diet in type 2 diabetes - a brief report. Ups J Med Sci. 2005; 110(1): 69-73. PMID: 15801687.

11. Moore H, Summerbell C, Hooper L, et al. 2004. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004097. PMID: 15266517

2006-05-16